育儿父母课堂模板实用妇儿科标准化病人问诊

问诊医生向病人询问病史,是论断的重要方法之一,也是医生接触病人的第一步,病史是指疾病的发生发展及健康状况有关的病史.深入细致的问诊不但可以摸清病情,而且可为论断或进一步检查提供线索.临床医生必须在深入了解病史的基础上,详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见,综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断.

妇科问诊模板

一、问基本情况

您好，我是某某医院的医生，我姓张。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？

二、问现病史

这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？

（主诉：小肚子疼、停经、阴道出血或者月经量大）

哪边疼？什么时候开始的？多长时间了，疼的很厉害吗？怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？手放在肚子上突然拿起来疼吗？疼痛前，您做什么事情了吗？除了右/左下腹痛还有别的地方疼吗？疼的时候，恶心，呕吐了没有？是否昏倒过？

（异位妊娠有晕厥，休克等症状）是否摸到过下腹部有包块？阴道流血了吗？多吗？什么颜色？

（宫外孕色暗红量少）

（月经量大可以从这开始问）

您多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间。你平时月经规律吗，本次月经是什么时候？是按时来的吗，经期时间和以往比有什么变化，（如果停经，问是否怀孕）每次来月经肚子痛吗？腰后背疼吗？您白带多吗，有什么特殊的气味吗？腹部有肿块吗？腹痛时，自己发热/怕冷吗，发烧吗？您用什么方法避孕？

最近大小便怎么样，（尿频，排尿困难，便秘等），最近有乏力，气短，心慌的症状吗，你朋友说没说你脸色最近有什么变化？

以前您看过妇科病吗，有什么妇科病吗？怎么治的？用什么药了？饮食睡眠怎么样？身体见瘦没？有高血压，糖尿病吗？

三、问既往史

以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？得过肝炎结核伤寒等传染病没？以前动过手术没？何时接种或服用过什么疫苗吗？食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？

四、问个人史

出生在什么地方？一直在那生活吗？工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，多大岁数生的小孩，是顺产还是剖腹产，孩子身体怎么样，您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的？

五、问医保情况

您有医保吗？是本市医保还是外地医保，是基本的医疗保险还是商业医保还是铁路医保？

六、总结

我基本了解了您的病情，目前来看你得的是……病可能性比较大，下面我还要给你做一下相关检查（比如B超或者HCG、孕酮测定）以便确诊你的疾病，请您配合一下好吗？

儿科问诊

一、询问基本情况

您好，我是某某医院的医生，我姓张。今天我来为你接诊，请问你是他的什么人，平时经常带孩子吗？您的孩子叫什么名字，几岁了，你们老家是什么地方的，什么民族？

二、问现病史

这次来看病，孩子主要是哪里不舒服，怎么了？

（主诉为发烧，咳嗽、气促或者坏肚子等）发烧，咳嗽，气促都多长时间了，

之前有什么诱因吗？（如：着凉1天），

孩子发烧最高烧到多少度，有下降的时候吗，体温在多少度之间波动？持续几天了？

发烧时孩子有全身得瑟的表现吗，抽过没？

孩子咳嗽频繁吗，有痰吗？

如有问什么颜色痰，带不带血丝等。什么时候开始出现气促的，去医院看过吗，

（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？孩子恶心吐过吗？

孩子肚子疼吗，坏肚子了吗，最近有没有烦躁不安的时候？小孩最近尿尿怎么样，次数多吗，尿量怎样，尿尿的时候自己说过疼没？孩子有没有皮疹？小孩的饮食睡眠最近怎样？

三、既往史

孩子以前身体怎么样？总生病吗？

四、出生史

孩子出生时是否是顺产？这个孩子是第几胎第几产，出生时体重多少，有没有褥疮？

五、生长发育史

几个月会抬头，几个月会坐，几个月会爬，几个月会走，几个月出的牙？

六、喂养史

是否是母乳喂养，几个月加的蛋黄

七、预防接种史：何时接种或服用过什么疫苗吗？

八、传染病史

得没得过传染病，像肝炎结核什么的？

九、家族史

孩子父母身体都还挺好的呗？

十、过敏史

孩子有什么用药过敏或者食物过敏的吗？

十一、问保险

有保险吗，什么保险？

十二、总结

我基本了解了孩子的病情，我初步判断他的得是小儿肺炎/小儿腹泻，下面还要进行一些常规检查才能确诊病情，谢谢您的配合！

问诊框架（请对照《育儿宝典》咳嗽问诊需要了解的问题，详细记录下来，拍照上传）

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